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《济源职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则(试行)》政策解读
发布机构: 时间:2022-06-15

一、出台背景和依据是什么?

职工医保制度1999年建立,实行统筹基金和个人账户相结合的模式,“统筹基金保障住院和门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病),个人账户保障门诊小病”。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展,群众医疗保障需求不断提高,个人账户保障功能不足、共济性不强等局限性逐步凸显。

国家、省先后出台《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(豫政办〔2022〕15号),明确增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等五方面重点改革措施,并要求各地细化政策措施,确保政策落地、待遇落实。?????

二、主要调整有哪些?

一是个人账户计入基数和比例的改变。调整前:在职职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户,用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分由社会保险经办机构按照不同的年龄段分别划入个人账户。退休职工计入基数为所在参保单位在职职工平均工资基数。


45周岁以下

45周岁以上

退休人员

个人缴费

2%

2%

0

单位缴费

划入个人账户

1%

1.5%

3.9%

账户合计

3%

3.5%

3.9%

调整后:一是在职职工个人缴纳的参保费计入个人账户,单位缴纳的参保费全部计入统筹基金。二是退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入,标准为2021年度济源基本养老金月平均水平的2%(2021年济源基本养老金月平均额度为2736.97元,个人账户返还额度为55元)。

二是新增了普通门诊统筹待遇。本次门诊共济保障改革是通过调整统筹基金和个人账户结构开展的,是制度内的“腾笼换鸟”,《实施细则》明确“单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇”,门诊共济制度建立后,在职职工新增门诊统筹保障额度1500元,退休人员新增门诊统筹保障额度2000元,增强了统筹基金“大共济”的保障力度。这项改革在现有条件下盘活个人账户资金,提高参保人门诊统筹待遇,实施了制度转轨,提升了制度效能。

三是个人账户使用范围发生变化。《实施细则》提出的个人账户使用范围是:“主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用,参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费,为本人缴纳参加城镇职工大额医疗费补充保险。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。”相较改革之前,个人账户使用范围进行了拓宽,可以家庭共济使用,实现家庭“小共济”,对个人账户积累余额较多的,可以用于减轻家属就医经济负担。

三、出台的意义是什么?

建立健全职工医保门诊共济保障机制,是国家、省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。此项改革有利于增强医保基金的风险保障功能,回归社会保险互助共济的本源,有利于减轻职工家属就医经济负担,实现“小共济”,促进家庭与社会的协同保障,有利于更好发挥医保基金的战略购买作用,优化基层医疗资源配置,提升基层医疗服务能力,便利群众基层就医,推进三医联动。按照国家、省相关要求,出台《实施细则》对促进制度公平、持续,发挥医疗保险共建共享、互助共济等具有重要意义。

政策解读人:示范区医疗保障局郑红波???联系电话:6625656

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